روانشناسی مثبت نگر
روان شناسی یادگیری،شیوه های مطالعه، مهندسی معکوس تست های کنکورروانشناسی مثبت نگر
روان شناسی یادگیری،شیوه های مطالعه، مهندسی معکوس تست های کنکوربستر اجتماعى سلامت
بستر اجتماعى سلامت
درآمد
سلامت ما تنها نتیجه چگونه زندگى کردن ما نیست.
[بلکه] از نوع شغلى که در اختیار داریم, درآمد ما و جهان اجتماعى اى که در آن مقیم
هستیم نیز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاینده اى وجود دارد که تفاوت هاى بهداشتیِ
ظاهراً متأثّر از عوامل بیولوژیکى, بویژه تفاوت هاى مربوط به جنس, از عوامل اجتماعى
نیز تأثیرپذیرند. این تفاوت ها, کم اهمیت و پیش پا افتاده نیستند. مردان به طور
متوسط, پنج سال کمتر از زنان عمر مى کنند. افرادى که از رفاه بیشترى برخوردارند به
طور متوسط, پنج سال بیشتر از فقرا عمر مى کنند (Haberman & Bloomfield, 1988).
این عوامل مى توانند خطر ناشى از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردى, از جمله
استعمال دخانیات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg,
1992). اگر هدف ما بهبود بخشیدن به وضع سلامت عمومى است, تغییر محیط و بسترى که
مردم در آن به سر مى برند چه بسا به اندازه تغییر و تحول در برنامه هایى که به
رفتارهاى مخاطره آمیز فردى معطوف اند, عامل نیرومندى از کار در آید.
این مقاله
خطرات بهداشتى مربوط به شمارى از بسترهاى اجتماعى, از جمله جایگاه اجتماعى ـ
اقتصادى, جنس, شرایط شغلى, و قومیّت1 را مورد توجّه و تأکید قرار مى دهد. این عوامل
در شبکه پیچیده علّت و معلول ها درهم تنیده اند, تا حدّى که یک فرد در اثر عوامل
مربوط گوناگونى احتمالاً در معرض خطر بیمارى یا مصون و محفوظ از چنین خطرى است.
افراد به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهاى
اقتصادى و محیطى مواجه مى شوند. علاوه بر این, ممکن است تحت شرایطى کار کنند که
بیشتر از افراد مرفه به بیمارى مبتلا شوند. آن دسته از افرادى که از مقام و منزلت
اجتماعى یک گروه اقلیّت برخوردارند, به احتمال قوى فقیرتر از گروه اکثریت اند و
مشکلات مربوط به محرومیت اقتصادى و نیز مشکلات ناشى از داشتن پایگاه اجتماعى گروه
اقلیّت را با هم دارند. بر این اساس, هرچند در این مقاله درصدد آنیم که مخاطرات
بهداشتى خاص یا منافع و امتیازات مربوط به بسترهاى اجتماعى مختلف را شناسایى کنیم,
باید به خاطر داشته باشیم که بسیارى از افراد در نتیجه تصرّف چندین موقعیّت اجتماعى
با وضعیت نامطلوبى روبرو هستند.
جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت
شاهد
قوى اى وجود دارد بر این که اعضاى مرفه تر جامعه بیشتر از کسانى که رفاه کمترى
دارند, عمر کرده اند. در مطالعه خلاّقانه اى در باب تک ستون هاى یادبود2 اسکاتلندى
مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان هاى گلاسگو, مثلاً مطالعه دیوى اسمیث3 و دیگران
(1992), کوتاه و بلندى این تک ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادى که در زیر آن ها
مدفون اند, ارزیابى کردند. آنان ارتفاع هر یک از این تک ستون هاى یادبود را با سن
اولین نسل مدفون در زیر آن مقایسه کردند و ارتباط طولى قوى اى بین این دو متغیّر
یافتند که حاکى از آن بود که افراد ثروتمندتر عمر درازترى کرده اند. مسأله شایان
توجه تنها وجود این ارتباط طولى نبود, بلکه خانواده هایى که در زیر این تک ستون هاى
یادبود مدفون بودند, نماینده و مظهر بخش کوچک و نسبتاً ثروتمندى از مردم گلاسگو
بودند. این امر دلیل و شاهدى بر این نبود که افراد بسیار فقیر به اندازه اغنیا عمر
نکرده بودند, بلکه شاهدى بود بر اینکه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسیار
ثروتمند عمر نکرده بودند.
چنین ضریبى4 (نسبتى) همچنان وجود دارد. این ضریب
تصاعدى است و در سرتاسر طبقات اجتماعى روى مى دهد. این امر هم در مورد زنان و هم در
مورد مردان صدق مى کند و مشخّصه همه کشورهاى غربى است(Wilkinson, 1992). به تعبیر
ساده تر, افرادى که در گروه هاى به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه تر قرار
دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن کمترى دارند, در نوباوگى,
طفولیّت یا در اوایل دوران بلوغ مى میرند و در صورتى که زنده بمانند, بیشتر به
بیمارى ها مبتلا مى شوند. این که این ضریب پیشرونده و تصاعدى است و نه یک اثر
آستانه اى5 حائز اهمیت است. اگر آستانه اى وجود مى داشت که بالاى آن همه افراد شانس
مى آوردند و پایین آن شکست مى خوردند, این امر به روشنى نشان دهنده تأثیر فقر بر
بهداشت مى بود. یکى از ضریب ها ــ که در آن کسانى که به نحو روزافزونى از رفاه
بیشترى برخوردار مى شوند, شانس بیشترى مى آورند نسبت به کسانى که چندان مرفّه
نیستند, در هر کجاى این ضریب که قرار گیرند ــ حاکى از فرآیند علّى پیچیده ترى است.
تبییناتى که در توجیه و تعلیل این تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت هاى
رفتارى, محیطى و فیزیکى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى تأکید دارند.
گزینش
اجتماعى
اولین تبیینى که باید مدّ نظر قرار داد حکایت از این دارد که ناخوشى و
مریض احوالى, به جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى پایین مى انجامد. این تبیین نشان مى دهد
که کسانى که سلامت جسمى ضعیفى دارند, در نتیجه بیمارى شان: چه بسا در اثر کاهش
توانمندى هایشان براى کار کردن یا اضافه کارى, از حیث اجتماعى فرو مرتبه ترند, و
کسانى که از سلامت جسمى مناسبى برخوردارند, به دلایلى مخالف با دلایل قبلى, رتبه
اجتماعى فراترى دارند. با اینکه این فرضیّه تا حدودى اعتبار و ارزش صورى دارد, در
تأیید آن شواهد اندکى وجود دارد. شاید قاطع ترین دلیل در این مورد این است که شمارى
از مطالعات طولى,6 که افرادى را بدون نشانه اى از بیمارى در خط شاخص,7 که جایگاه
اجتماعى ـ اقتصادیشان در این نقطه به احتمال بسیار زیاد تحت تأثیر بیمارى نبوده
است, تشخیص داده اند, باز همچنان ضریب مرگ و میرى را که در میان عموم مردم یافت مى
شود, متداوم مى یابند (براى مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8
(1989) با در نظر گرفتن این موضوع از منظر دیگرى, گزارش داد که تفاوت در میزان مرگ
و میر در میان کسانى که طبقه اجتماعى خود را عوض نکرده اند, با کسانى که طبقه
اجتماعى خود را عوض کرده اند, متمایز نبوده است. این اطلاعات با الگوى گزینش
اجتماعى مغایرت دارد, زیرا این الگو پیش بینى مى کرد که اختلاف در میزان مرگ و میر
بیشتر در میان آن کسانى که جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى خود را تغییر نداده اند, به
چشم مى خورد.
رفتارهاى متمایز
یکى از تبیین هایى که غالباً در مورد اختلاف
میزان سلامتى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى مطرح مى شود این است که افراد
داراى رفاه کمتر به رفتارهایى نظیر استعمال دخانیات یا زیاده روى در مصرف مشروبات
الکلى که براى سلامتى زیانبارترند, مبادرت مى ورزند (Winkleby, Fortmann &
Barrett, 1990). در حالى که این دو تبیین ممکن است برخى تفاوت هاى موجود در تعدادى
از مطالعات را توجیه کنند, نمى توانند همه آن ها را تبیین کنند. مثلاً مارموت,
شیپلى و رُز (1984) تأثیر تعدادى از این متغیّرها را بر روى سلامتى کارمندان دولت
در انگلستان, که در طیّ یک دوره ده ساله در لندن کار مى کردند, مورد کندوکاو قرار
دادند. یافته هاى آنان نشان مى داد که با اینکه آن دسته از کسانى که در گروه هاى
اجتماعى محروم تر قرار داشتند, بیشتر به رفتارهاى زیانبار براى سلامتى مبادرت مى
ورزیدند, این امر به طور تام و تمام ارتباط جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت را
تبیین نمى کرد. از آنجایى که اختلاف و تفاوت در کشیدن سیگار, چاقى, کلسترول خون
(پلاسما) و فشار خون به لحاظ آمارى غالباً بیرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت,
تفاوت بهداشتى مرتبط با وضعیت شغلى همچنان به قوت خود باقى بود. میزان مرگ و میر در
میان مردانى که در پایین ترین مرتبه قرار داشتند, سه برابر بیشتر از کسانى بود که
در بالاترین مرتبه بودند.
شواهد موجود حاکى از آنند که جایگاه اجتماعى ـ
اقتصادى ممکن است با رفتار مخاطره آمیز تعامل داشته باشد تا شدت بیمارى را نشان دهد
و در حالى که افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرومرتبه ممکن است به
رفتارهاى زیانبارتر براى سلامتى مبادرت ورزند, تأثیرات معکوس این رفتارها بر سلامتى
ممکن است تحت الشعاع عواملى مرتبط با موقعیت اقتصادى شان قرار گیرد. براى مثال,
هاین, سوادیکانى و جنتیلبرگ (1992) اطلاعاتى از یک پژوهش حدوداً 17ساله در مورد
بیمارى اکلیلى (CDH)10 را در مورد مردان دانمارکى گزارش دادند. موافق با دلایل
متعدد پیچیده اى, آنان دریافتند که افراد سیگارى احتمالاً سه برابر و نیم افراد غیر
سیگارى به بیمارى اکلیلى دچار بودند. لیکن, هنگامى که این اطلاعات را براساس پایگاه
اجتماعى مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند, از قرار معلوم کارمندان سیگارى شش برابر و
نیم کارمندان غیر سیگارى در معرض بیمارى قلبى قرار داشتند. در میان کارگران (یدى),
استعمال دخانیات هیچ خطر احتمالى دیگرى از ناحیه بیمارى اکلیلى دربر نداشت. افراد
طبقه متوسط چه بسا کمتر سیگار مى کشند, اما آن کسانى که سیگار مى کشند ممکن است به
نحوى خاص در معرض آثار زیانبخش استعمال دخانیات بر سلامتى باشند. برعکس, تأثیر
سیگار بر سلامتى افراد کمتر مرفّه ممکن است تحت الشعاع عوامل اجتماعى قرار گیرد.
دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى
دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و
درمانى احتمالاً مطابق با ویژگى هاى بهداشتى و درمانى اى که فرد به تعامل با آن
مبادرت مى ورزد, تفاوت مى کند. بیشتر مطالعات در باب این پدیده در ایالات متحده
انجام گرفته است, که در آن نظام هاى مراقبت هاى بهداشتى و درمانى گوناگونى براى
افراد داراى بیمه درمانى و افراد فاقد بیمه درمانى عمل مى کنند. در آمریکا افراد نه
چندان مرفّه آشکارا از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى کمترى برخوردارند. از باب مثال,
کورشى11 و دیگران (2000) خاطرنشان کردند, با اینکه دسترسى به پرتونگارى پستان12 در
ایالات متحده براساس قومیّت یا سطح تحصیلات تفاوتى نمى کند, این عمل در میان کسانى
که از نظر (دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى یا بیمه درمانى مشکلاتى) دارند,
در سطح پایین ترى است. حتى در میان افرادى که داراى نوعى بیمه درمانى ([بیمه] خدمات
درمانى) هستند, بیمارانى که در محله هاى فقیرنشین زندگى مى کنند, على الخصوص در
بیمارستان هاى غیر شهرى (روستایى) و غیر آموزشى, از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى
نامناسب ترى برخوردارند تا افرادى که در مناطق مرفّه نشین بسر مى برند (Kahn et
al., 1994).
این پدیده محدود و منحصر به ایالات متحده نیست. طبق گزارش انکونا13
و دیگران, در ایتالیا که آمادگى و امکانات مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در آن وجود
دارد, در حالى که احتمال ابتلاى افراد متعلّق به پایین ترین گروه اجتماعى ـ اقتصادى
به بیمارى اکلیلى بیشتر از آن کسانى است که در بالاترین سطح و رتبه اجتماعى ـ
اقتصادى به سر مى برند, افراد این گروه کمتر از همه, مورد عمل جرّاحى شریان اکلیلى
باى پَس14 قرار مى گیرند. وانگهى, آن افرادى نیز که مورد عمل جراحى قرار مى گیرند
احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحى) دو برابر افراد متعلّق به گروه هاى
اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر است, حتى زمانى که وخامت و شدّت اولیّه بیمارى در نظر
گرفته شود. به هر دلیل, افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى گوناگون ممکن
است به نحو تبعیض آمیزى براى مشاوره پزشکى حضور پیدا کنند. در انگلستان, گویدر15,
مک مالى16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند که افرادى که به طور منظّم براى مشاوره
پزشکى حضور پیدا مى کردند, به احتمال زیاد جوانتر بودند, به خودرو شخصى دسترسى
داشتند و در مقایسه با کسانى که براى مشاوره حضور پیدا نمى کردند داراى شغل غیر یدى
بودند.
فشار روحى18, نگرانى19 و افسردگى20
فشار روحى هم با اختلال در سیستم
ایمنى (دفاعى)21 بدن و اختلال در سیستم عصبى خودمختار22 و شروع تعدادى از بیمارى
ها, از جمله بیمارى اکلیلى و سرطان, همراه بوده است (بنگرید به: Benneth, 2000).
اخیراً شواهد فزاینده اى بر این ادّعا وجود دارد که افسردگى نیز به شدّت در خطر
ابتلاء به بیمارى اکلیلى و چه بسا سایر بیمارى ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant,
1998). هر دو عامل خطر در میان افراد متعلّق به گروه هاى اقتصادى ـ اجتماعى پایین
تر شایع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنین افرادى منابع کمترى در
اختیار دارند که از طریق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء این عوامل فشار روحى23
را کاهش دهند. هرچه افراد به گروه هاى فرو دست تر در ساختار اجتماعى متعلّق باشند,
بیشتر در معرض حوادث زندگى پر از فشارهاى روحى قرار مى گیرند و تأثیر عاطفى بیشترى
مى پذیرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعیت اجتماعى ـ
اقتصادى نیز با سطوح پایین تر حمایت هاى اجتماعى موجود ارتباط دارد. مثلاً,
روبرمن24 و دیگران (1984) دریافتند که ارتباط منفى قوى اى بین سالیان تحصیل و میزان
فشارهاى روحى زندگى و انزواى اجتماعى وجود دارد. و این عوامل نیز به مرگ و میر در
سال بعد از ابتلاء به انفارکتوس میوکاردى25 مرتبط بودند. به همین ترتیب, مارموت,
اسمیث26 و استنسفیلد27 (1991) پى بردند که طبق گزارش ها, کارگران مرد کمتر از
کارمندان ادارى محرم راز28 دارند که بتوانند براى رفع مشکلات خود به او اتکا داشته
باشند یا مورد حمایت اجتماعى او قرار گیرند. افزون بر این, گزارش شده است که
کارگران در زندگى پیشامدها و مشکلات منفى ترى نظیر پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز,
تلفن, ] و مشکلات پولى (مالى) بیشترى دارند تا افرادى که به گروه هاى اجتماعى ـ
اقتصادى بالاتر متعلّق اند.
آسیب محیطى29
افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى
ـ اقتصادى پایین تر بیشتر در معرض آسیب هاى محیطى قرار مى گیرند. مسکن نمناک و با
کیفیّت نازل و سطح آلودگى هواى بیشتر هرکدام ممکن است مستقیماً بر بهداشت بدن تأثیر
بگذارند (Stokols, 1992). لیکن, عوامل محیطى نیز ممکن است به نحوى غیر مستقیم از
طرق اجتماعى و روانشناختى تأثیر داشته باشند. یکى از سازوکارهایى که از طریق آن
ممکن است این امر اتّفاق بیفتد, فشار روحى اى است که با جمعیت زیاد (ازدحام جمعیّت)
ارتباط دارد (بنگرید به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآیندهاى نامحسوس
تر نیز ممکن است دخیل باشند. یک نمونه از این فرآیند را مى توان در تأثیر نوع مسکنى
که در اختیار داریم سراغ گرفت.
در بریتانیا, میزان مرگ و میرهاى به لحاظ سنى
استاندارد شده [یکسان] در میان عموم مستأجران 25درصد بیشتر از مالکینى است که خانه
شخصى دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشینان در مقایسه با مالکین به میزان
بیشترى به بیمارى هاى طولانى مدت و مشکلات روانى ـ اجتماعى دچار مى شوند (مثلاً,
Lewis et al., 1998). در مورد این تفاوت ها تبییناتى وجود دارد: (1) مسکن (محل
سکونت) مستأجران ممکن است مرطوبتر, از نظر تهویه ضعیف تر, پرجمعیت تر و مانند این
ها باشد; (2) محل سکونت استیجارى ممکن است از تسهیلات رفاهى بسیار کمترى برخوردار
باشد, از این جهت که امکان دسترسى به تسهیلات رفاهى یا فروشگاه هاى داراى کیفیّت
بالا را دشوارتر مى سازد; و (3) آثار و پیامدهاى روانى زندگى در مسکن هاى جوراجور
ممکن است مستقیماً بر سلامت جسمى تأثیر داشته باشند. هرچند که این شقّ سوم مورد
توجه کمترى واقع شده است, مکینتایر30 و الاوى31 (1998) دریافتند که معیارهاى مختلف
مربوط به بهداشت روانى و جسمى به نحو درخور توجهى با مدت اجاره مسکن, حتى پس از
کنترل کیفیّت مسکن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان این داده ها
را به این معنا گرفتند که نوع تصرّف مسکن خود به سلامت جسمى ارتباط دارد و از
عواملى نظیر کنترل بر محیط زندگى خود شخص و فرآیند تطبیقى اجتماعى که در زیر بدان
اشاره شده, متأثر است.
جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى در حکم موضوعى مرتبط
مقایسه متوسط عمر33 در میان کشورهاى مختلف غربى, تبیین هاى جالب توجهى را در
مورد ارتباط بین طبقه اجتماعى و بهداشت (سلامتى) ارائه مى دهد. ویلکینسون (1992)
شاهدى قوى ارائه کرد بر این که ثروت بى حدّ و حساب نیست که تعیین کننده سلامتى است.
او به شاهدى تمسّک جست که نشان مى داد تنها رابطه ضعیفى بین ثروت نامحدود جامعه و
متوسط طول عمر کلّى وجود دارد. از آن پیش بینانه تر, توزیع ثروت در یک جامعه است.
هرچه توزیع ثروت دقیق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتى کلّى آن ملّت بیشتر
خواهد بود. ویلکینسون (1990) اطلاعات مربوط به توزیع درآمد و متوسط طول عمر نُه
کشور غربى را با هم مقایسه کرد و دریافت که ثروت کلّى هر کشور با متوسط طول عمر بى
ارتباط است, در حالى که توزیع درآمد (که به درصد درآمد کلّى پس از کسر مالیات و
سودى که دست کم عاید هفتاد درصد از خانواده ها مى شود, تعریف مى گردد) با متوسط طول
عمر ارتباط دارد. ضریب همبستگى34 بین این دو متغیّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.
مثال دیگرى از نقش توزیع ثروت با مقایسه متوسط طول عمر در ژاپن و کوبا ارائه مى
شود. هرچند هر دو کشور اساساً بر طبق معیارهاى ثروت اقتصادى با هم تفاوت دارند,
مردم هر دو کشور از نظر توزیع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب
توجه دیگر به اسکاتلند مربوط مى شود که متوسط سن مرگ و میر و توزیع درآمد را طیّ
عمر دولت محافظه کار دنبال مى کرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد
اختلاف درآمد در طیّ این دوره, مرگ و میر زودهنگام در میان طبقه کمتر مرفه, به رغم
دسترسى آنها به کالاهاى مادى, غذا, پوشاک و غیره, افزایش یافت و با گذشت زمان
نسبتاً ثابت ماند. این اطلاعات و اطلاعات مشابه دیگر, ویلکینسون (1992) را واداشت
که اظهار کند در نظر اکثر مردم کشورهاى غربى, بهداشت نسبتاً به چیزى بیش از سطح
زندگى مطلق وابسته است. تبیین ویلکینسون از تفاوت هاى بهداشتى حکایت از این دارد که
ما در نوعى مقایسه بینِ شرایط زندگى خود با شرایط زندگى دیگران وارد شده ایم و
شناخت از محرومیّت نسبى به نحوى خطر بیمارى را افزایش مى دهد.
پایگاه گروه
اقلیّت و بهداشت
اقلیّت هاى نژادى35
بین قومیّت و وضعیت بهداشت ارتباط قوى
اى در کار است. در بریتانیا میزان ناخوشى و مرگ و میر زود هنگام در میان اقلیّت هاى
نژادى عموماً بیشتر از میزان مرگ و میر در میان مردم سفید پوست است (Harding &
Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هایى در الگوهاى مرگ و میر در میان اقلیّت هاى نژادى
به چشم مى خورد. میزان ابتلا به بیمارى اکلیلى در میان مردان انگلیسى شبه جزیره هند
سى وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلایان به این بیمارى در میان خود مردم انگلستان و
در میان جوانان دو تا سه برابر بیشتر از افراد مبتلا به این بیمارى در میان
سفیدپوستان است. میزان ابتلاى مردم آفریقایى تبارـ کارائیبى به بیمارى فشار خون
(بالا) و سکته مغزى و شیوع آن بسیار بالا است, در حالى که میزان بیمارى قند (دیابت)
در میان آسیایى ها بالاست. در مقام مقایسه, هر دو گروه به میزان کمترى به بیمارى
سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993).
همین وضع را مى توان در آمریکا سراغ گرفت که در آن میزان مرگ و میر برحسب سن36 در
میان سیاه پوستان در اثر شمارى از بیمارى ها از جمله سرطان هاى گوناگون, بیمارى
قلبى, بیمارى کبد, بیمارى قند و ذات الریه بالاتر است (Krieger, Quesenbery &
Peng, 1999).
لیکن, ملاحظه ارتباط بین قومیّت و بهداشت فرآیند پیچیده اى است,
زیرا این امر غالباً گروه هاى قومى مختلف را به عنوان یک گروه واحد در کنار هم جمع
مى کند. نازرو37 (1998) ما را از چنین اشتباهى برحذر مى دارد و خاطرنشان مى کند که
قومیّت موضوعات متعدد گوناگونى از قبیل زبان, دین و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت,
فرهنگ, اصل و نسب و هویت هاى گوناگون را دربر مى گیرد. هرکدام از این امور ممکن است
منفرداً یا توأماً در اختلاف بین تندرستى گروه هاى نژادى مختلف مؤثّر باشد. حائز
اهمیت است که مفاهیم قومیّت را امر مادى تلقّى نکنیم و خود جایگاه قومى اقلیّت را
آسیب شناسى کنیم.
ارائه نکته هشداردهنده دومى نیز اهمیت دارد. معیارهاى مربوط
به قومیّت غالباً با عوامل دیگر که شاید مهم ترین آن جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى باشد
خلط مى شود. بخش قابل توجهى, و نه همه, اعضاى اقلیّت هاى قومى در گروه هاى اجتماعى
ـ اقتصادى فرو مرتبه جاى مى گیرند. بر این اساس, تبیین هاى مربوط به تفاوت هاى
بهداشتى یا رفتارى در میان گروه هاى قومى باید عوامل اجتماعى ـ اقتصادى را مورد
توجّه قرار دهند. با استفاده از این رویکرد, دو پژوهش در آمریکا, که میزان مرگ و
میر را در میان سیاهان (تا حد سى درصد اختلاف) بیشتر از سفیدپوستان یافتند, پس از
حذف تأثیر جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى, هیچ تفاوتى مشاهده نکردند (Haan & Kaplan,
1995). مطالعات دیگر کاهش, و نه نفى, تأثیر قومیّت را کشف کرده اند (مثلاً: Sorlie,
Backlund & Keller, 1995). ضریب هاى اجتماعى ـ اقتصادى در گروه هاى قومى از
ضریب آن در جامعه به طور کلّى تبعیت مى کنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه هاى
اجتماعى ـ اقتصادى فرادست عموماً بیشتر عمر مى کنند و در سرتاسر دوران زندگى از
میزان تندرستى بالایى برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding &
Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشى از قرار دادن اقلیّت هاى قومى در یک گروه
ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأکید قرار دهیم, در این قاعده استثنائاتى وجود دارد.
مثلاً, در بریتانیا هیچ گونه ضریب مرگ و میر در اثر بیمارى اکلیلى در مورد مردانى
که در سرزمین هاى شرقى و جنوبى جزایر هند غربى (کارائیب) یا آفریقاى جنوبى زاده مى
شوند, نیست.به رغم این نکته هاى عبرت انگیز, اتّفاق نظر عامى وجود دارد مبنى بر
اینکه قومیّت بر تندرستى تأثیر مى گذارد ـ گو اینکه عوامل مختلف ممکن است بر گروه
هاى نژادى مختلف تأثیر گذارند. تبییناتى در خصوص این تفاوت ها مطرح شده است. فرضیّه
رفتارى حکایت از این دارد که برخى از تغییرات یا نوسانات در بروندادهاى تندرستى را
مى توان با تفاوت هاى رفتارى در میان گروه هاى نژادى تبیین کرد. مثلاً, در بریتانیا
میزان بیمارى هاى مرتبط با مصرف الکل در میان افراد آفریقایى تبار کارائیبى و مردان
آسیایى داراى اصل و تبار پنجابى بالاست, در حالى که مصرف غذاهاى بسیار چرب در میان
آسیایى ها رواج دارد. قومیّت ممکن است هنجارها و رفتارهاى جنسى متفاوتى را نیز پدید
آورد که چه بسا بر تندرستى تأثیر داشته باشند.
در میان سفیدپوستان شایع ترین
راه در معرض عفونت اچ آى وى (HIV; ویروس ایدز) قرار گرفتن از راه آمیزش جنسى میان
مردان همجنس باز است; در مورد سیاه پوستان آمیزش جنسى میان مرد و زن است, در حالى
که در میان آسیایى ها ترکیبى از هر دو قسم است (براى مثال بنگرید به: Nazroo, 1997;
Rudat, 1994).
تبیین دوم بر تأثیر اجتماعى واجد جایگاه گروه اقلیّت بودن تأکید
دارد. اقلیّت هاى قومى معمولاً در نتیجه تبعیض, آزار و اذیت هاى نژادى و مطالبات
مربوط به حفظ و تداوم یا تغییر فرهنگ, از منابع متعددترى دچار فشار روحى مى شوند تا
افرادى که به اکثریت تعلّق دارند. مسأله خاصى که اقلیّت هاى نژادى با آن مواجه مى
شوند, مسأله نژادپرستى و فشارهاى روحى مربوط به آن است. این امر در رشد شمارى از
حالات بیمارى تأثیر داشته است. مسأله جالب این است که آمریکاییان آفریقایى تبار هم
میزان بالاترى فشار روحى مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبى از روان فشارهاى
مزمن, از جمله نژادپرستى, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زیادى از
اطلاعات مربوط به این فرضیّه به بیمارى هاى واگیردار ارتباط دارند. لیکن, شمارى از
مطالعات آزمایشگاهى نیز در این فرضیّه کندوکاو کرده اند. مثلاً کلارک38 (2000) پى
برد که در میان یک گروه نمونه از زنان آمریکایى آفریقایى تبار, آن ها که طبق گزارش
بیشتر گرفتار تبعیض نژادى بودند, فشارخونشان در طى زمانى که با آنها درباره احساس و
نظرشان در مورد حقوق حیوانات گفتگو مى شد, بالاتر مى رفت. آنان این مسأله را به این
معنا مى گیرند که آن ها در اثر واکنش هاى درازمدت شان نسبت به نژادپرستى, که به
نوبه خود در ایجاد درازمدّت فشار روحى بالا مؤثّر است, واکنش فیزیولوژیکى و عاطفى
قوى ترى نسبت به فشار روحى عمومى از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer,
1998)
تبیین سوم در مورد بهداشت ضعیف تر در میان اقلیّت هاى نژادى را مى توان
در مسائلى سراغ گرفت که برخى در دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى با آن مواجه
مى شوند. بعلاوه, بیماران متعلّق به اقلیّت نژادى, به محض اینکه در چارچوب نظام
بیمارستانى قرار مى گیرند, نسبت به بیماران سفیدپوست همتاى خود, احتمال بهره مندى
شان از معالجات پر هزینه کمتر است. مثلاً میچل39 و دیگران (2000) دریافتند که
بیماران آمریکایى آفریقایى تبار مبتلا به حملات قلبى ناشى از انسداد موقتى رگ هاى
خونى40 حتى پس از احراز انطباق با عوامل جمعیّت شناختى,41 میزان وخامت بیمارى,
توانایى پرداخت هزینه, و برخوردارى از ویژگى هاى مربوط به افراد نان آور, نسبت به
بیماران سفیدپوست, به احتمال قوى مورد آزمایش هاى مغزى عروقى غیر پیشرونده,42
انژیوگرافى مغزى43 و اندارترکتومى سرخرگ سبات44 قرار نمى گیرند یا از داشتن پزشک
متخصص به عنوان پزشک مراقب, محرومند. مطالعات دیگر تغییراتى را در تجویز مقدار مصرف
داروهاى مسکن (ضدّ درد) در بخش هاى اورژانس نشان داده اند, همچنین نشان داده اند که
اسپانیایى ها و سیاهان اساساً در مورد دردهاى ناشى از شکستگى استخوان هاى دراز مورد
درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهاى پس از عمل جراحى در بیماران غیر سفید
پوست به نحو نامناسبى التیام یافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).
شواهد قاطعى
وجود دارد بر اینکه در ایالات متحده سیاهان نسبت به سفید پوستان کمتر از عمل جراحى
درمان بخش در مورد مراحل اولیه سرطان هاى ریه, (بخشى از) روده بزرگ یا سرطان پستان
برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و این تفاوت و تبعیض ها به میزان
مرگ و میر بیشتر در میان سیاه پوستان مى انجامد. وانگهى, سیاه پوستان مبتلا به
نارسایى هاى کلیوى مزمن براى عمل جراحى پیوند کلیه45 به مراکز درمانى ارجاع داده
نمى شوند و کمتر از سفید پوستان تحت عمل جراحى پیوند کلیه قرار مى گیرند. به عنوان
نمونه, آیانیان46 و دیگران (1999) گزارش کردند که میزان ارجاع ها براى ارزیابى در
یک مرکز پیوند کلیه در مورد زنان سیاه پوست در مقایسه با زنان سفید پوست, پنجاه
درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سیاه پوست نسبت به مردان سفید پوست
پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. این تبعیضات نژادى و جنسى پس از تعدیل
هایى نسبت به اولویت بندى هاى بیماران, ویژگى هاى اجتماعى ـ جمعیت شناختى, علت
نارسایى کلیوى و وجود و عدم وجود بیمارى همزیست چشمگیر بودند.
سایر اقلیّت ها
پایگاه گروه اقلیّت نیز ممکن است از لحاظ رفتارى مورد بحث واقع شود. شمارى از
مطالعات نشان داده اند که انزواطلبى اى47 که در اثر جهت گیرى جنسى عارض مى شود ممکن
است به نحو چشمگیرى بر تندرستى تأثیر داشته باشد. براى مثال, کُل48 و دیگران
دریافتند که مردان همجنس باز سالم که هویت جنسى خود را پنهان مى کردند نسبت به
مردانى که قادر بودند گرایش جنسى خود را ابراز کنند, سه برابر بیشتر در معرض ابتلاء
به بیمارى سرطان یا بیمارى هاى واگیردار بودند. همین گروه تحقیقى دریافت که وازنش
اجتماعى49 در پیشرفت بیمارى در مردان مبتلا به ویروس ایدز (اچ آى وى) تأثیر دارد.
آن دسته از افرادى که با وازنش اجتماعى روبرو مى شدند شتاب چشمگیرى را به سوى سطح
به طور وخیمى پایین CD4 + lymphocyte و زمان تشخیص بیمارى ایدز نشان مى دادند.
جنس و بهداشت
زنان به طور متوسط بیشتر از مردان عمر مى کنند. در بریتانیا
نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و براى زنان 80سال بود. میزان مرگ و میر
برحسب سن در میان مردان در اثر بیمارى قلبى در ایالات متحده دو برابر میزان مرگ و
میر در زنان و میزان ابتلاء مردان به سرطان یک ونیم برابر بیشتر است (وزارت بهداشت
و تأمین اجتماعى50, 1996). تقریباً سه چهارم افرادى که به علّت آنفارکتوس میوکاردى
(MI) مى میرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمریکا51, 1995). روشن ترین تبیین در
مورد این تفاوت ها, تبیینى بیولوژیکى است. براى مثال, استروژن52 شروع بیمارى اکلیلى
را با کاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح کلسترول خون به تأخیر مى اندازد. نه تنها
افزایش قابل توجّهى در شیوع بیمارى اکلیلى بعد از دوران یائسگى53 در زنان وجود دار
د, بلکه همانند مردان تحت تأثیر عوامل یکسانى قرار مى گیرند. براى مثال, لحد54 و
دیگران (1997) دریافتند که خراشیدگى یا بریدگى هاى ایجاد شده به علّت دعوا و زد
وخورد از حیث طولى با افزایش خطر ابتلا به انفارکتوس میوکاردى در دوران پس از
یائسگى زنان ارتباط دارد.
مطالعات فیزیولوژیکى حاکى از آنند که مردان عموماً
نسبت به زنان هورمون فشار روحى بیشتر, فشارخون بیشتر و افزایش کلسترول در واکنش به
روان فشارها دارند. لیکن, با این که ممکن است تفاوت هایى در فرآیند واکنش در میان
دو جنس وجود داشته باشد, این تفاوت ها صرفاً تفاوت هاى بیولوژیکى را منعکس نمى
کنند. تحقیق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و دیگران (1981) حاکى از این بود که زنان
در اشتغال به کارهاى عرفاً مردانه همان سطح از هورمون هاى فشار روحى را نشان مى
دهند که مردان. این یافته ها نشان مى دهند که فرآیندهاى اجتماعى و فرهنگى ممکن است
باعث این تفاوت ها شوند.
شاهد دیگر مبنى بر این که تفاوت هاى جنسیتى در [میزان]
مرگ و میر صرفاً بیولوژیکى نیستند از مطالعاتى سرچشمه مى گیرد که تفاوت هاى رفتارى
روشن مرتبط با بهداشت را در بین مردان و زنان نشان مى دهند. مردان محتملاً بیشتر از
زنان سیگار مى کشند و سیگارهاى حاوى نیکوتین و جرم بیشتر را دود مى کنند. مردان
نسبت به زنان عموماً کمتر غذاى سالم مى خورند و مشروبات الکلى بیشتر مى نوشند
(Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آمیز مشترک بین زن و مرد,
که پاول ـ گرینر, اندرسون و مرفى56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در یازده
رفتار بیشتر از زنان به آن کارها مبادرت مى ورزیدند, از جمله این رفتارها است:
سیگار کشیدن, مصرف مشروبات الکلى و مبادرت به رانندگى, عدم استفاده از کمربند ایمنى
و عدم انجام معاینات تعیین سلامتى. مردها چه بسا به مراتب بیشتر از زنان با شرایط
کارى نامطلوب مواجه مى شوند. مردها نه تنها درگیر رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامتى
مى شوند, بلکه به هنگام ضرورت نیز کمتر جویاى کمک هاى پزشکى هستند.
